Resumen en Español: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

Hace muy poco han sido publicadas estas Guías de Sepsis, que actualizan varios conceptos, renuevan varias técnicas y eliminan otras en cuanto al manejo de los pacientes con esta patología a nivel mundial.

He tratado de dejar aquí las conclusiones y puntos más importantes en el artículo originlal, el cual recomiendo leerlo con detenimiento en su totalidad.

A. Resucitación inicial1. Sepsis y shock septico son emergencias médicas y nosotros recomendamos que el tratamiento y la resucitación comiencen inmediatamente.

2. Nosotros recomendamos que, en la resucitación de la hipoperfusión inducida por sepsis, se den por lo menos 30 cc/kilo IV de cristaloides dentro de las primeras tres horas.

3. Nosotros recomendamos que, continuando la resucitación inicial se den líquidos adicionales guiados por la evaluación frecuente del estado hemodinámico.

4. Nosotros recomendamos evaluaciones hemodinámica sucesivas (cómo la evaluación de la función cardíaca), para determinar el tipo de shock, si la evolución clínica no aclaro el Dx.

5. Nosotros recomendamos variables dinámicas, sobre las estáticas para predecir la respuesta a líquidos donde están disponibles.

6. Nosotros recomendamos una presión arterial media meta de 65 mmHg como meta, en pacientes con choque séptico que requieren vasopresores.

7. Nosotros recomendamos guiar la resucitación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de hipoperfusión tisular.

B. Detección para sepsis y mejora del rendimiento

1. Nosotros recomendamos que los hospitales y los sistemas hospitalarios, tengan una programa de mejora del rendimiento para sepsis, incluyendo detección de sepsis para pacientes enfermos de alto riesgo.

C. Diagnóstico

1. Nosotros recomendamos que cultivos microbiológicos apropiados de rutina, (incluyendo sangre) antes de comenzar la terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de sepsis, o choque séptico si estos no demoran sustancialmente el inicio los antibióticos.

D. Terapia antimicrobiana.

1. Nosotros recomendamos  la administración de los antibióticos tan pronto como sea posible, dentro de la primera hora después de reconocer la sepsis o el choque séptico.

2. Nosotros recomendamos terapia empírica de amplio espectro, con uno o más antimicrobianos para pacientes que se presentan con sepsis o choque séptico, para cubrir patógenos conocidos.

3. Se recomienda que esta terapia empírica sea reducida o ajustada, cuando identifica los patógenos y se caracterice la sensibilidad o mejoramiento clínico.

4. No se recomienda el uso de antibiótico como terapia sistémica profiláctica, en pacientes con estados inflamatorios severos de origen No-infeccioso (ejemplo Pancreatitis severa o quemaduras)

5. Nosotros recomendamos que la estrategia de dosificación de antimicrobianos, se optimice basada en la farmacocinética y farmacodinámica de cada medicamento en pacientes con sepsis o choque séptico.

6. Nosotros sugerimos una terapia combinada empírica (usando por lo menos 2 antibióticos de diferente clase antimicrobiana), relacionada con el bacterias más sospechada para el manejo inicial del choque séptico.

7. Nosotros sugerimos que la terapia combinada no debe usarse rutinariamente, para tratar otras infecciones serias incluyendo bacteriemia y sepsis sin choque.

8. Nosotros NO recomendamos la terapia combinada para el tratamiento de rutina de la neutropenia septica o bacteriemia.

9. Si el tratamiento inicial fue terapia combinada para choque séptico, nosotros recomendamos des escalar, con suspención de la terapia combinada, entre los primeros pocos días, en respuesta a la mejoría clínica o resolución de la infección.


10. Nosotros sugerimos que una duración de tratamiento antibiótico de 7 a 10 días, es adecuada para la mayoría de las infecciones serias asociadas con sepsis y choque séptico.

11. Nosotros sugerimos  tratamientos largos,  en pacientes que tienen baja respuesta clínica, foco de infección no drenable, bacteriemia con S aureus, algunas infecciones virales o fungicas, o deficiencias inmunológicas incluyendo neutropenia.

12. Nosotros sugerimos que tratamientos cortos son apropiados en algunos pacientes, particularmente aquellos con rápida resolución clínica, seguida de control adecuado de la fuente.

13. Nosotros recomendamos evoluación diaria para desescalamiento en pacientes con sepsis y choque séptico.

14. Nosotros sugerimos que la medición de procalcitonina, puede ser usada para soportar acortamiento de la duración de la terapia Antimicrobiana en paciente séptico.

15. La procalcitonina puede ser usada para soportar la suspensión de antibiótico empírico en pacientes que inicialmente aparecían como sépticos, subsecuentemente tiene limitada evidencia clínica de infección

E. Control de la fuente

1. Nosotros recomendamos un diagnóstico anatómico específico de la  infección y control de la fuente. 

2. Nosotros recomendamos una remoción temprana de dispositivos de acceso intravascular, que son una posible fuente de sepsis o choque séptico después que otros accesos vasculares han sido establecidos

F. Terapia de Fluidos.

1. Nosotros recomendamos que un cambio en la técnica de fluido sea aplicada, hasta tanto los factores hemodinámicos, continúen mejorando

2. Nosotros recomendamos que los cristaloides son los líquidos de elección para la resucitación inicial y reemplazo vascular en pacientes con sepsis y choque séptico.

3. Nosotros sugerimos usar albúmina en adición a   cristaloides para la resucitación inicial y reemplazos complementario en pacientes con sepsis y choque séptico, cuando se a requerido una gran cantidad de cristaloides.

4. Nosotros recomendamos en contra del uso de hidroxietil starch (HESs), en pacientes con choque séptico

5. Nosotros sugerimos usar cristaloides sobre gelatinas cuando resucitemos pacientes con sepsis o choque séptico.

G. Medicamentos vasoactivos

1. Nosotros recomendamos Norepinefrina como el vasopresor de primera elección.

2. Sugerimos añadir Vasopresina hasta 0.03 U/min o Epinefrina a la NE, para lograr  PAM meta.

3. Nosotros sugerimos Dopamina como un vasopresor alternativo a NE, sólo en pacientes seleccionados (pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)

4. Nosotros recomendamos en contra de bajas dosis de dopamina para protección renal.

5. Nosotros sugerimos Dobutamina siempre que se muestran evidencia de hipoperfusión persistente, a pesar de líquidos y agente vasopresores.

6. Nosotros sugerimos que todos los pacientes que requieren vasopresor tengan un catéter arterial insertado, lo más pronto posible.

H. Corticoides

1. Recomendación en contra del uso de hidrocortisona IV,  para tratar el choque séptico si el reemplazo con líquidos y el vasopresor restauran la estabilidad hemodinámica. Si falla, darHidrocortisona 200 mg dia.

I. Productos sanguíneos.

1. Se recomienda transfusión de glóbulos rojos sólo cuando le hemoglobina es menor a 7g por litro en adultos, y en ausencia de circunstancias especiales como es IAM, hipoxemia severa o hemorragia aguda.

2. Se recomienda en contra del uso de eritropoyetina para tratar la Anemia asociada con sepsis.

3. Se recomienda en contra del uso de plasma fresco congelado (PFC),  para corregir anomalías de curación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planeados.

4. Nosotros sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando el conteo es menor a 10,000 en ausencia de sangrado aparente, o cuando el conteo es menor a 20,000 con riesgo de sangrado.

J. Inmunoglobulinas

1. Se recomienda en contra del uso de inmunoglobulinas venosas,  en pacientes con sepsis o choque séptico.

K. Purificación sanguínea.

1. No sé de recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación sanguínea (Hemofiltración, hemoadsorción-hemoperfusión)

L. Anticoagulantes.

1. Recomendación en contra del uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis o choque séptico.

2. No se recomienda el uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento de la sepsis o choque séptico.

M. Ventilación mecánica.

1. Se recomienda un volumen corriente meta de 6cc/kg

2. Se recomiendo un límite superior de presión meseta (plateau) de 30 cm de agua en SDRA x sepsis.

3. Se sugiere usar alto PEEP frente a  bajo PEEP, en adultos con SDRA inducido x sepsis.

4. Se sugiere usar maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA inducido x sepsis.

5. Se recomienda usar Prono versus posición Supina en pacientes con SDRA inducido x sepsis y PAFI <150.

6. Se recomienda en contra del uso de ventilación de alta frecuencia, en pacientes adultos con SDRA inducido x sepsis.

7. No se hace recomendación con respecto al uso de ventilación no invasiva (VMNI), para pacientes con SDRA inducido x sepsis.

8. Se sugiero usar agentes bloqueadores neuro musculares las primeras 48 hrs en pacientes con SDRA inducido x sepsis. y PAFI<150.

9. Se recomienda una estrategia conservadora de fluidos para pacientes con SDRA inducido x sepsis. que no tengan evidencia de hipoperfusión.

10. Se recomienda en contra del uso y de Beta2 agonistas, para el tratamiento de pacientes con SDRA inducido x sepsis.y broncoespasmo.

11. No se recomienda el uso de catéter de PA en pacientes con SDRA inducido x sepsis.

12. Se sugiere usar bajos volúmenes corrientes en pacientes con SDRA inducido x sepsis.

13. Se recomienda que los pacientes en ventilación mecánica, se mantengan con la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45°, para prevenir aspiración y evitar la neumonía asociada el ventilador NAV

14. Recomienda el uso de ensayos de ventilación espontánea en pacientes con ventilación mecánica y sepsis que están listos para extubar (weaning).

15. Se recomienda uso de protocolo de despertar y extubar (weaning)

N. Sedación y analgesia

1. Se recomienda que la sedación continua o intermitente, sea minimizada en el paciente mecánicamente ventilados.

O. Control de glucosa

1. Se recomienda el protocolo con insulina cuando le llega a 180mg/dl

2. Se recomienda que los valores de glicemia se monitoricen cada una o dos horas, hasta que los valores de Glicemia y la infusión de insulina sea estable.

3. Se recomienda tener precaución con los valores tomados por glucometría x punción.

4. Se recomienda toma de muestra arterial en los pacientes que tienen catéter arterial.

P. Terapia de reemplazo renal.

1. Se recomienda terapia de reemplazo renal (RRT) continuo (CRRT), o intermitente en pacientes con sepsis y falla renal aguda.

2. Se recomienda el uso de CRRT, para facilitar el manejo y balance de líquidos un paciente séptico inestable

Q. Terapia con bicarbonato

1. Se recomienda en contra de bicarbonato de sodio, para mejorar la hemodinámica o reducir el requerimiento te vasopresores en pacientes con acidosis láctica inducido por hipoperfusión con pH>7,15.

R. Profilaxis del Tromboembolismo Venoso.

1. Se recomienda Heparina fraccionada o de Bajo Peso molecular, para prevenir el TEV, en ausencia de contraindicaciones

2. Se recomienda combinar profilaxis mecánica y farmacológica

S. Profilaxis de úlceras de estrés

1. Se recomienda el uso de la profilaxis de úlceras x estrés en pacientes, que tiene factores de riesgo para sangrado Gastrointestinal.

2. Si sugiere usar; inhibidor de bomba de protones o bloqueadores H2

3. No se recomienda la profilaxis de ulceras de estrés, en pacientes sin factores de riesgo para sangrado gastrointestinal

T. Nutrición

1. Se recomienda en contra de la administración de nutrición parenteral sola o en combinación con comidas enterales.

U. Planear metas de cuidado

Recopilado y traducido por Luis Vargas, MD. Especialista en Medicina de Emergencias.

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