2015 GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (de http://perlasclinicas.com/)

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ginasthma

Julián H Ramírez Urrea, MD

Internista Hospital Universitario S Vicente Fundación, Medellín

Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia

Niveles evidencia

A. Estudios aleatorizados controlados y meta análisis. Cuerpo de evidencia robusto.
B. Estudios aleatorizados controlados y meta análisis. Cuerpo de evidencia limitado.
C. Estudios no aleatorizados. Estudios observacionales
D. Recomendación del panel de expertos

Lea también:

 

Perlas de esta guía:

Cambios más importantes con relación a la guía anterior:

Tiotropium: incluido como nueva opción de tratamiento, “Paso 4″ y “Paso 5″, en pacientes mayores de 18 años con historia de exacerbaciones (evidencia B).

Se han incluido recomendaciones para el tratamiento del asma en el embarazo, incluyendo la vigilancia para infecciones respiratorias y el tratamiento del asma durante el trabajo de parto y el expulsivo.

Se recomienda que a los pacientes con crisis asmática y grave o casi fatal, se les administre bromuro de ipratropium inhalado asociado a b2 agonistas de corta acción (SABA), corticoesteroides sistémicos y oxígeno.

El uso frecuente de SABA, es un claro factor de riesgo para exacerbaciones asmáticas; una dosis excesivamente alta, es decir, más de 200 dosis al mes, es un factor de riesgo para muerte relacionada al asma.

En pacientes con síndrome coronario agudo y asma, el uso de beta-bloqueadores selectivos, no está absolutamente contraindicado. Sin embargo dicha medicación debe utilizarse bajo estricta supervisión médica.

En el capítulo 2 (evaluación del paciente asmático), la clasificación ha tenido algunos cambios, teniéndose no solo en cuenta el estatus de síntomas (que catalogaba al paciente con asma controlada, parcialmente controlada o no controlada), sino los factores de riesgo para exacerbaciones, entre otros

 

Definición, descripción y diagnóstico de asma (capítulo 1)

La característica predominante en la historia clínica es disnea episódica, especialmente en la noche acompañada por todos. El signo físico más común es la sibilancia en la auscultación.

La característica fisiológica por definición es la limitación del flujo espiratorio; éste se relaciona con inflamación de la vía aérea, que puede asociarse con cambios estructurales.

El asma es una condición crónica inflamatoria de las vías aéreas en la cual muchas células y elementos celulares juegan un papel. La inflamación crónica se ha asociado con hiperreactividad de la vía aérea que lleva a episodios recurrentes (especialmente nocturnos), de sibilancias, disnea y opresión torácica. Esos episodios se asocian usualmente con obstrucción de la vía aérea dentro del pulmón, a menudo reversible espontáneamente o con tratamiento.

El adecuado tratamiento del asma, conlleva a que se controle, y como consecuencia el experimentar síntomas de recurrencia es ocasional y el presentar exacerbaciones graves es muy raro.

Factores que influencian el desarrollo y la expresión del asma. Los factores de riesgo que se han definido, en relación al riesgo de un individuo para desarrollar asma se agrupan en factores genéticos y factores ambientales.

En relación a los factores genéticos, se encuentra la predisposición a atopia, la hiperactividad de las vías aéreas, obesidad y género masculino.

Por parte de los factores ambientales, se continúa reconociendo el papel de los alergenos, las infecciones virales, la exposición ocupacional, el tabaquismo, la polución e incluso la dieta.

Existen “clusters” o fenotipos asmáticos reconocidos y basados en características demográficas, clínicas y fisiopatológicas.

– Asma alérgica: inicia en la niñez, se asocia a una historia familiar de enfermedad alérgica como eczema crónico, rinitis alérgica, alergia alimentaria o a algunos medicamentos. El examen esputo revela celularidad predominantemente eosinofílica. Este grupo de pacientes responde bien a corticosteroides inhalados.

– No alérgica: predomina en adultos. El esputo revela celularidad predominante neutrofílica, con pocos eosinófilos o pocas células inflamatorias (asma pauci-granulocítica). Este grupo de pacientes responde menos a corticoesteroides inhalados.

– Asma de inicio tardío: particularmente en mujeres que debutan con crisis asmática en la adultez. Éstos pacientes no son alérgicos y requieren dosis mayores de corticosteroides, siendo resistentes a dicho tratamiento.

– Asma con limitación fija del flujo aéreo: algunos pacientes con asma de larga data, desarrollan una limitación del flujo aéreo de forma fija, secundaria al re modelamiento de las vías aéreas.

– Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con las más tienen síntomas respiratorios notorios y poca inflamación eosinofílica en las vías aéreas.

 

Evaluación del paciente asmático (capítulo 2)

Diagnóstico clínico.  Desde la historia clínica, síntomas como dificultad respiratoria episódica, pecho sibilante, tos (especialmente nocturna) y sensación de opresión torácica, sugieren el diagnóstico. Estos síntomas generalmente tienen asociada la exposición a alergenos y el cambio climático, como desencadenantes, así como una historia familiar de asma.

Algunos pacientes tienen una variedad de asma, en la que predomina la tos crónica. En estos pacientes, es fundamental la evaluación de la hiperreactividad bronquial, así como la búsqueda de eosinófilos en esputo. Otros pueden presentar bronco constricción inducida por el ejercicio. Típicamente, el fenómeno se desarrolla dentro de 5 a 10 minutos después de completar el ejercicio y rara vez ocurre durante el mismo. Los pacientes experimentan síntomas de asma típica, o algunas veces puede presentarse como tos persistente, síntomas que se resuelven espontáneamente dentro de 30 a 45 minutos.

Desde el examen físico, generalmente es difícil sustentar el diagnóstico, salvo que se examine al paciente durante sus crisis respiratorias. Algunos pacientes, pueden no tener sibilancias o solamente ser detectadas cuando exhalan de forma forzada, aún en presencia de una limitación significativa de la vía aérea. En pacientes con grave reducción del flujo aéreo, pueden no oírse las sibilancias, pero observarse otros signos de falla ventilatoria.

 

Algunas pruebas para diagnóstico y vigilancia del asma son:

– Medidas de función pulmonar: la demostración de la reversibilidad de la alteración de la función pulmonar, reforzará el diagnóstico. A destacar, dentro de las pruebas de función pulmonar, encontramos la espirometría y la medición del flujo espiratorio pico.

Hablando de reversibilidad, esta se define como mejoría rápida en la medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Específicamente, un cambio en el 12% o 200 ml en el VEF1, luego del uso de broncodilatador, es diagnóstico. También ha de tenerse en cuenta que la definición espirométrica de obstrucción del flujo aéreo, proviene de la relación VEF1/ FVC (capacidad vital forzada) (menor de <0,7)

Algunos pacientes, no exhibirán reversibilidad, sobre todo si están bajo tratamiento broncodilatador. Debe recordarse también que la espirometría es dependiente del esfuerzo del paciente.

Es importante alertar al paciente, en relación a la potencial identificación de factores ocupacionales o ambientales que desencadenen los síntomas de asma.

– Medición de la reactividad de la vía aérea. El resultado de esta prueba tiene que ver con la concentración o dosis del agente provocador que cause una caída de al menos el 20% en el VEF1. Es una prueba bastante sensible, lo que significa que su negatividad, descartará virtualmente asma bronquial.

Sin embargo, una prueba positiva no necesariamente indica que el paciente padezca esta patología. La rinitis alérgica, la fibrosis quística, las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar constructiva crónica, pueden provocar que esta prueba sea falsamente positiva.

 

Retos diagnósticos y diagnósticos diferenciales.

– Adultos. Diagnósticos diferenciales incluirán: obstrucción de vía aérea superior, cuerpo extraño inhalado; disfunción de cuerdas vocales; otras formas de enfermedad pulmonar obstructiva; formas no obstructivas de enfermedad pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial difusa; causas no respiratorias de los síntomas como la falla cardíaca.

No es infrecuente, encontrar asociación entre asma y cualquiera de las entidades mencionadas.

– Adultos mayores. A menudo la falla cardíaca y la EPOC se confunden con esta entidad.

– Asma ocupacional. Sospecharlo en pacientes con síntomas de inicio reciente como rinitis, tos y sibilancias, particularmente en pacientes no fumadores. Es importante documentar una adecuada historia de exposición ocupacional.

La medición del flujo respiratorio pico, al menos cuatro veces al día por un periodo de dos semanas cuando el paciente está trabajando y por un periodo similar después de estar alejado del trabajo, proveen evidencia objetiva de esta entidad.

 

Clasificación del asma

– Control del asma. Una clasificación del asma por nivel de control, es útil por las implicaciones en el manejo que ello significa. El control clínico del asma es definido por una función pulmonar normal o casi normal (sin administración de broncodilatador) en ausencia de:

  • Síntomas diurnos (Dos o menos veces por semana)
  • Limitaciones para las actividades de la vida diaria incluyendo el ejercicio
  • Síntomas nocturnos o despertar a causa del asma
  • Necesidad de tratamiento de rescate (Dos o menos veces por semana)
  • Exacerbaciones

La evaluación del grado de control del asma en ésta nueva versión de la guía, contempla no sólo el control clínico, sino también los factores de riesgo para un pobre control del asma, los aspectos relacionados con el tratamiento (técnica inhalatoria y adherencia, efectos colaterales) y las comorbilidades del paciente (ver tabla 1)

 

 

¿Qué hacer con un paciente con pobre control de síntomas y exacerbaciones a pesar del tratamiento?

1. Verifique que el paciente está usando el inhalador de forma correcta

2. Evalúe adherencia

3. Re evalúe el diagnóstico de asma

4. Elimine, si es posible, factores de riesgo potenciales como tabaquismo, betabloqueadores o AINES, exposición a alergenos ocupacionales o domésticos.

5. Evalúe y maneje las comorbilidades

6. Considere pasar al siguiente “Paso” de tratamiento (ver tabla 4)

7. Remita a un especialista

 

Tratamiento del asma (capítulo 3)

A. Principios generales para el tratamiento del asma

– El tratamiento del asma, debe estar basado en el ciclo de tratamiento basado en el control de síntomas (ver diagrama 1)

DIAGRAMA 1

 

– El tratamiento guiado por “esputo” reduce el riesgo de exacerbaciones. Éste tipo de tratamiento está recomendado en centros con experiencia en esta técnica, y con asma moderado o grave (evidencia A)

 

B. Medicamentos y estrategias para control de síntomas del asma y reducción de riesgo.

– El tratamiento del paso 1, está basado en SABA únicamente. Sin embargo se ha encontrado en pacientes con asma de inicio reciente o de ocurrencia infrecuente, inflamación crónica de vías aéreas. Por lo tanto, parecen existir beneficios potenciales en este grupo de pacientes (evidencia no disponible)

– El tratamiento regular con corticoesteroides inhalados diarios a dosis bajas, es altamente efectivo en reducir síntomas y riesgo de exacerbación, hospitalización y muerte

Los medicamentos para el tratamiento del asma se clasifican en controladores o aliviadores. Los primeros, se usan diariamente para mantener la enfermedad bajo control clínico por sus propiedades anti-inflamatorios. Aquí se incluyen: glucocorticoides inhalados y sistémicos, modificadores de leucotrienos, broncodilatadores B2 agonistas con glucocorticoides inhalados, teofilina de liberación sostenida, cromonas y anti Ig-E (ver tabla 5)

Los segundos, son usados a necesidad y actúan rápidamente por su acción broncodilatadora. Aquí incluimos los B2 de corta acción inhalados, anticolinérgicos inhalados, teofilina de corta acción y B2 agonistas de corta acción oral.

Tocaremos en esta sección, los agentes farmacológicos en asma. El tratamiento de asma grave, se especificará en “Perlas Clínicas: tratamiento asma grave” y el abordaje en el servicio de urgencias, se explicará en la sección siguiente.

 

Medicamentos controladores

– Glucocorticoides inhalados: los anti-inflamatorios más efectivos para el tratamiento del asma persistente. Reduce síntomas, mejora calidad de vida y función pulmonar, disminuye hiperreactividad vía aérea, controla inflamación; reduce frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y reduce mortalidad.
Aunque difieren en su potencia, los corticoides inhalados no han mostrado entre sí, diferencias clínicamente relevantes.

Lo que sí se conoce, es que la dosis mínima de eficacia es equivalente a 400 microgramos de budesonida; dosis mayores no se asocian a mayor eficacia y por el contrario, pueden producir efectos colaterales.

El tabaquismo reduce la eficacia de los glucocorticoides inhalados.

En la página 32 (tabla 3-6) de la guía original, encontrará las dosis diarias equipotentes estimadas para los distintos glucocorticoides inhalados.

Es preferible, adicionar otro medicamento controlador, a aumentar la dosis de glucocorticoide inhalado.

Efectos adversos comprenden: candidiasis oro faríngea, disfonía y tos por irritación de vía aérea superior.

La candidiasis oro faríngea puede reducirse con lavado de cavidad oral. Algunos corticoides, usados como pro-drogas, que se activan en los pulmonares directamente (ciclesonida y beclometasona), minimizan dichos efectos.

A dosis equipotentes de 400 microgramos o menos de budesonida, se reducen los síntomas sistémicos derivados del uso de corticoides inhalado (sangrado fácil, supresión adrenal, osteoporosis).

NO hay clara evidencia que los corticoides inhalados aumenten el riesgo de infecciones pulmonares (como tuberculosis) y por tal motivo, su uso no está contraindicada en infección pulmonar activa por M tuberculosis.

– Modificadores de leucotrienos: incluyen antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1; montelukast, pranlukast y zafirlukast) e inhibidor de 5-lipooxigenasa (zileuton).

Tienen un pequeño efecto broncodilatador; reduce síntomas como la tos; mejora función pulmonar, reduce la inflamación de la vía aérea y exacerbaciones.

Su papel se halla en pacientes con asma leve persistente y aquellos con asma sensible a aspirina. Permiten la reducción en la dosis de glucocorticoides inhalados (en asma moderada o grave) y el control de pacientes asmáticos que no han respondido a glucocorticoides a bajas o altas dosis.

Su efecto es menos potente que los glucocorticoides inhalados; estos medicamentos por tanto, no pueden sustituirlos (evidencia A)

Efectos colaterales: toxicidad hepática (zileuton).

– Broncodilatadores de larga acción: 
los beta 2 (b2) agonistas de larga acción inhalados (como formoterol y salmeterol), no deben usarse como monoterapia en asma, pues no inciden en la inflamación que la acompaña.

Mejoran síntomas, disminuyen síntomas nocturnos, mejoran la función pulmonar, disminuyen el uso de b2 agonistas de corta acción, reducen el número de exacerbaciones y hospitalizaciones. Mejoran el control del asma, más rápidamente y con necesidad de dosis menores de glucocorticoides (con comparación con glucocorticoides inhalados solos).

La combinación formoterol-budesonida, puede ser usada como terapia de mantenimiento o de rescate (el formoterol tiene un momento de inicio más temprano en comparación con salmeterol).

Su papel es clave para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio.

En relación a tiotropium (broncodilatador anticolinérgico de larga acción), puede afirmarse, basados en estudios, que tiene efecto broncodilatador comparable con salmeterol; también, mejora la función pulmonar (aunque no los síntomas), en pacientes que no han alcanzado control con uso de b2 de larga acción/corticoides inhalados.

No se han hallado diferencias en relación a tiotropium vs b2 de larga acción, en cuanto a exacerbaciones se refiere.

Efectos adversos: síntomas sistémicos en baja magnitud (b2 de larga acción; taquicardia, temblores e hipocalemia).

El uso de regular de b2 de larga acción, puede llevar a taquifilaxia.

Nunca deben ser usados sin combinación con corticoides (aumenta la mortalidad) o reemplazando corticoides inhalados.

– Teofilina: broncodilatador. Dado a bajas dosis, tiene modestas propiedades anti-inflamatorias. Su propiedad como controlador es controvertida, pues tiene poca eficacia como terapia de primera línea (evidencia B)

Puede ser usado como terapia adicional (add-on) en pacientes que no se controlen con glucocorticoides inhalados (sin embargo es menos eficaz que los b2 agonistas que acompañan corticoides inhalados).

La suspensión abrupta de dicho medicamento, agrava el control del asma.

Efectos colaterales: a dosis mayores de 10 mg/kg, son más dañinos que beneficiosos. Algunos efectos, ceden en el tiempo. Pueden observarse síntomas gastrointestinales, arritmias, convulsiones y la muerte.

Tiene numerosas interacciones medicamentosas y aún, algunas condiciones pueden aumentar sus concentraciones séricas.

La gestación y las medicaciones antituberculosas disminuyen sus concentraciones, mientras que la hepatopatía crónica, la falla cardíaca congestiva y medicamentos como quinolonas y macrólidos, aumentan el riesgo de toxicidad.

– Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil sódico. Eficacia limitada. Papel predominante en asma leve persistente y broncoespasmo inducido por el ejercicio. Efecto anti-inflamatorio débil, siendo menos efectivos que corticoides inhalados a bajas dosis. La actual versión de ésta guía ni siquiera los incluye en el tratamiento.

– B2 agonistas, orales, de larga acción. Formulaciones de liberación sostenida de salbutamol, terbutalina y bambuterol. No tienen un papel definido en el tratamiento del asma. Tienen mayores efectos sistémicos que los broncodilatadores; interacción notable con teofilina. Su uso como monoterapia, sin corticoide inhalado, se desaconseja.

– Anti Ig (omalizumab): tratamiento limitado a pacientes con altas concentraciones de IgE. Indicado en pacientes con asma alérgica grave que no se controlan con corticoides inhalados. Algunos estudios (evidencia no unánime), han demostrado que su uso, produce menor sintomatología, menor necesidad de medicamentos de rescate (“reliever medications”), menores exacerbaciones…

Su uso está indicado como terapia adicional (add-on) a broncodilatadores de primera línea (b2 agonistas de larga acción y corticoides), en pacientes con alto riesgo de exacerbaciones. La suspensión de corticoide, facilitado por éste tipo terapia, ha desenmascarado la presencia de síndrome de Churg Strauss en un pequeño número de pacientes.

– Glucocorticoides sistémicos: t
erapia a largo plazo (períodos mayores a dos semanas), puede ser requerida en pacientes con asma de muy difícil control. Éste tipo de uso trae consigo notables efectos adversos. La dosificación oral, es preferible a otras vías administración (intravenosa o intramuscular) por su facilidad de titulación.

Sus efectos, ya conocidos: osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, supresión del eje hipotálamo-hipófisis adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, estrías cutáneas y sangrado fácil, debilidad muscular.

 

Estrategias clave para prevenir y diagnosticar osteoporosis inducida por corticoides.

Todo paciente con asma que reciba corticoides sistémicos a largo plazo, debe recibir tratamiento preventivo para osteoporosis (ver figura 3-2, página 35 de la guía del año 2014).

* Glucocorticoides y osteoporosis: tanto dosis altas inhaladas, como tratamientos orales a cualquier dosis, se consideran de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y fracturas.

No es claro que dosis inferiores de corticoides inhalados, tengan riesgo de osteoporosis.

Tamización: Rx de tórax para descartar fracturas vertebrales; un paciente con fractura tiene alto riesgo para su recurrencia.

Igualmente, debe prescribirse la densitometría ósea por DXA si: a) si un paciente asmático ha tomado más de 7,5 mg de prednisolona por más de 6 meses; b) mujeres post-menopáusicas que tomen más de 5 mg de prednisona/prednisolona por día por más de 3 meses; c) cualquier paciente con asma e historia de fractura vertebral u otras fracturas relacionadas a osteoporosis; d) mujeres pos-menopáusicas que usen dosis inhaladas de corticoides superiores a 2 mg/día o su dosis equivalente.

El estudio ha de repetirse a los 2 años, si el estudio inicial no mostró osteoporosis pero el paciente continuó con suplencia de glucocorticoides orales o al año, si el estudio inicial fue positivo para dicha complicación.

A los pacientes se les debe recomendar: evitar el tabaquismo, reforzar ejercicio regular, usar la dosis mínima eficaz de glucocorticoide, una buena ingesta de calcio.

 

– Compuestos anti-alérgicos orales (tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, seratrodast, amlexanox, ibudilast). Aunque su uso se ha recomendado en pacientes con asma alérgica leve a moderada, los estudios clínicos no han sido concluyentes. La sedación es un efecto colateral de consideración en éste grupo de medicamentos.

– Otros medicamentos controladores: Para éste grupo de medicamentos, es recomendable que su uso se haga bajo supervisión de un especialista con experiencia en asma. La finalidad de su uso es el “ahorro de esteroides”.

Algunos de ellos son: metotrexate a bajas dosis (pequeño beneficio con potencial de alto riesgo), ciclosporina y sales de oro.

– Inmunoterapia específica para alergenos: su papel está limitado a la identificación de alergenos clínicamente relevantes. Son eficaces para reducir síntomas, hiperreactividad bronquial y necesidad de medicamentos, siempre y cuando se identifique un alérgeno responsable.

Su uso está indicado, después de estrictas medidas para evitar alergenos domésticos y luego de uso de terapia farmacológica que haya fallado para controlar el asma.

Medicamentos de rescate (“reliever medications”): actúan rápidamente aliviando la bronco-constricción y otros síntomas agudos.

– B2 agonistas de rápida acción: de elección para aliviar el broncoespasmo durante exacerbaciones agudas y para pre-tratamiento de bronco-constricción inducida por ejercicio.

Incluyen: salbutamol, terbutalina, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol y pirbuterol.

Debe usarse a la mínima dosis y frecuencia requeridas. Su uso regular, indica un mal control del asma.

– Glucocorticosteroides sistémicos: estrictamente hablando, no son medicamentos controladores. Sin embargo, tienen un notable rol en exacerbaciones agudas graves por asma.

Su efecto, es evidente transcurridas 4-6 horas luego de su inicio. La terapia oral es tan efectiva como la terapia intravenosa.

La dosis usual de 40-50 mg de prednisolona, diaria, por 5-10 días dependiendo la gravedad de la exacerbación.

Su uso intramuscular no tiene ventaja sobre su uso oral a corto término.

– Anticolinérgicos (bromuro de ipratropium y bromuro de oxitropium): medicamentos menos efectivos, como terapia de rescate, en comparación con b2 agonistas de acción rápida.

Se ha sugerido, que su papel se basa en mejoría de la función pulmonar con reducción significativa del riesgo de admisión hospitalaria, cuando se usa como terapia adjunta a b2 de corta acción para terapia de rescate.

Otro rol de este grupo de medicamentos, es ser alternativa a b2 de corta acción como terapia de rescate.

Efectos colaterales: sabor metálico, xerostomía.

 

4. Asma en el servicio de urgencias (ver tabla 6)

 Se denomina “exacerbaciones” o “crisis asmáticas” a los episodios de incremento progresivo en la disnea, tos, sibilancias u sensación opresiva, o alguna de las combinaciones de dichos síntomas. Lo anterior, se correlaciona con disminución en las medidas de flujo espiratorio (VEF1 – flujo espiratorio pico). El incremento en los síntomas usualmente precede el deterioro del flujo espiratorio.

Los tratamientos de primera línea en crisis asmática, son los broncodilatadores de rápida acción (SABA), glucocorticoides sistémicos y el oxígeno suplementario.

Existen unos factores que confieren a la crisis asmática, un alto riesgo de muerte y complicaciones:

. Historia de asma casi fatal (requerimiento de intubación y ventilación mecánica)
. Visitas al servicio de hospitalización o urgencias por asma en el último año
. Uso actual o reciente de glucocorticoides orales
. No uso de glucocorticoides inhalados
. Uso excesivo de b2 agonistas de acción rápida (aquellos que usan más de 1 “canister” de salbutamol al mes)
. Historia de enfermedad psiquiátrica o limitaciones psicosociales; uso de sedantes
. Historia de pobre adherencia a las medicaciones

Una vez resuelta la crisis, el criterio más importante para dar egreso al paciente es la medición del flujo espiratorio pico o VEF1 (dar egreso si éste regresa a la medición basal (previamente conocida) del paciente)

Cuando se evalúa la gravedad de la crisis asmática (ver tabla 6), se tienen en cuenta varios elementos: 

El grado de disnea

La cantidad de palabras que el paciente produce

El estado de alerta

La frecuencia respiratoria

El uso de músculos accesorios

Sibilancias

Frecuencia cardíaca

Pulso paradójico

Flujo espiratorio pico luego de uso de broncodilatador

Presión parcial de O2 (aire ambiente) y presión parcial de CO2

Saturación de O2

También existen unos elementos que permiten predecir inminencia de paro respiratorio en los pacientes:Aquellos con alteración del sensorio; presencia de movimiento toraco-abdominal paradójico (con la inspiración se observa depresión abdominal y/o torácica); ausencia de sibilancias; bradicardia; ausencia de pulso paradójico.

 

 

Uso de B2 agonistas de acción rápida (SABA) en crisis asmática

– Crisis leve o moderada: 2-4 puff cada 20 minutos en la primera hora. Luego: 2-4 puff cada 3-4 horas (exacerbación leve) o 6-10 puff cada 1-2 horas (exacerbación moderada).

¿Nebulización o uso de inhalador con espaciador? se da la misma respuesta al tratamiento (algunos expertos manifiestan que la nebulización se usa en aquellos pacientes incapaces de tener adecuada coordinación al uso de inhalador o crisis asmáticas graves)

Uso de corticosteroides en crisis asmática. La dosis recomendada es 0,5 – 1 mg/kg de prednisolona o dosis equivalente durante un período de 24 horas. La eficacia de la vía oral es igual a la vía sistémica. Su inicio de acción es a partir de las 4 horas de administrado.

Un curso de 7 días es tan efectivo como el de 14 días.

También puede usarse: metilprednisolona (60-80 mg dosis única, e incluso 40 mg es efectiva) o hidrocortisona (100 mg cada 6 horas o incluso 50 mg cada 6 horas es igualmente efectivo)

O2 en crisis asmática. Buscar saturación de O2 cercana a 90-92%. En la literatura, se menciona mejores resultados en estos pacientes, que en aquellos que alcanzan saturación cercana al 100%.

Glucocorticoides inhalados en la crisis asmática. La combinación de glucocorticoide inhalado a altas dosis con salbutamol, es mejor que el salbutamol solo.  Los glucocorticoides inhalados son tan efectivos como glucocorticoides orales en prevenir recaídas: en un estudio, a los pacientes dados de alta con prednisolona y budesonida inhalada, tenían mejor evolución, que los dados de alta solo con prednisolona; incluso una dosis alta de budesonida inhalada (2,4 mg/día dividido en 4 dosis), tiene mayor eficacia que 40 mg de prednisolona en éste contexto.

Sulfato de magnesio. Su uso reduce las tasas de hospitalización en ciertos pacientes, incluyendo adultos con VEF1 de 25-30% al momento de su ingreso al servicio de urgencias, adultos y niños que fallen al tratamiento inicial (evidencia A). Administración: perfusión de 2g a lo largo de 20 minutos, dosis única

La guía insinúa (sin suficiente evidencia) que el salbutamol inhalado, administrado en sulfato de magnesio isotónico, provee mayor beneficio que si es administrado en solución salina normal (evidencia A).
Lee el libro ¿medicina y espiritualidad? 

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